Vom KI-Goldrausch in der GKV zur erfolgreichen Skalierung

Wie können gesetzliche Krankenkassen den steigenden Effizienzdruck bewältigen, dem Fachkräftemangel begegnen und zugleich die Potenziale von Künstlicher Intelligenz erfolgreich nutzen? Antworten auf diese und weitere Fragen liefert die aktuelle Lünendonk-Studie zur digitalen Transformation in der gesetzlichen Krankenversicherung. Als Studienpartner hat sich die AOK Systems aktiv an der Untersuchung beteiligt. Im Interview mit Lünendonk ordnet Georg Büttner, Sprecher der Geschäftsführung der AOK Systems, die Ergebnisse der Studie ein und erläutert, warum Standardisierung, Automatisierung und belastbare IT-Architekturen entscheidende Voraussetzungen für eine nachhaltige Digitalisierung und die erfolgreiche Skalierung von KI-Lösungen in der GKV sind.

Die Studie hat eindrücklich gezeigt, vor welchen Herausforderungen die gesetzlichen Krankenkassen in den nächsten Jahren stehen. Neben den steigenden Gesundheitskosten sind es vor allem die digitale Transformation sowie effizientere Verwaltungsprozesse. Haben Sie dieses Ergebnis so erwartet?

Angesichts der Rahmenbedingungen ist dieses Ergebnis nachvollziehbar. Unter Verwaltungsprozessen einer Krankenkasse versteht man die Kernprozesse zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben, beispielsweise die Leistungsgewährung sowie Abrechnungs- und Erstattungsprozesse. Die bisher vielfach fehlende oder unzureichende Digitalisierung hat klassische Papierprozesse begünstigt und die Automatisierung begrenzt. Mit einer konsequenten Digitalisierung lassen sich diese Grenzen deutlich erweitern.

Tatsächlich wollen laut unserer Studie 91 Prozent der befragten gesetzlichen Krankenkassen in den kommenden Jahren in Digitalisierung und Automatisierung der Verwaltungsprozesse investieren. Welche Prozesse stehen dabei besonders im Fokus?

Im Wesentlichen sind es drei Schwerpunkte. Erstens die Pflege: Der demografische Wandel führt nicht nur zu weniger verfügbaren Fachkräften, sondern auch zu steigenden Pflegefallzahlen. Selbst mit den erwarteten gesetzlichen Anpassungen des Pflegeneuordnungsgesetzes werden die Bearbeitungsmengen vermutlich weiter zunehmen.

Zweitens gewinnen Stammdaten- und Bestandsprozesse an Bedeutung. Ursachen hierfür sind eine zunehmende Mobilität der Versicherten sowie komplexere Versicherungsverhältnisse, beispielsweise in Betreuungsfällen.

Drittens steht ein hochautomatisiertes Inputmanagement im Fokus. Ziel ist es, manuelle Tätigkeiten wie die Erfassung und Verarbeitung eingehender Dokumente weitgehend zu vermeiden.

Wie können IT und Digitalisierung nun aber konkret helfen, Verwaltungsprozesse zu modernisieren?

Im Kern geht es darum, Informationen strukturiert verfügbar zu machen. Digitalisierung bedeutet nicht, ein Blatt Papier durch eine PDF-Datei zu ersetzen. Entscheidend ist vielmehr, dass Sachverhalte klassifiziert und die relevanten Informationen für die weitere Verarbeitung bereitgestellt werden. Standards spielen dabei eine zentrale Rolle. Denn erst dadurch wird es möglich, Lösungen bei vielen Kunden unverändert zum Einsatz zu bringen.

Diese von Ihnen eben angesprochene Standardisierung und Digitalisierung von manuellen Aufgaben ist dann die Grundlage, um anschließend KI einzuführen und Prozessketten intelligent zu automatisieren?

Ja. KI arbeitet mit Daten, sie unterstützt jedoch bereits bei der Digitalisierung selbst, weil moderne Verfahren und Technologien deutlich bessere Erkennungsraten ermöglichen.

Die Standardisierung ist es dann, die eine Automatisierung von Prozessen leichter möglich macht, also diese weitgehend automatisiert und skalierbar auszuführen.

Der gesetzliche Krankenkassensektor fällt unter die KRITIS-Regelungen, also unter besonders strenge Vorschriften bei der Cloud- und KI-Nutzung, vor allem, wenn es um Sozialdaten geht. 84 Prozent der Kassen wollen in die KI-gestützte Prozessautomatisierung und Dunkelverarbeitung investieren. Wie sollte hier eine sinnvolle Roadmap aussehen, damit entsprechende KI-Programme nicht im Piloten stecken bleiben, sondern wirklich skalieren?

Zunächst sollten erfolgreiche Anwendungsfälle aus anderen Branchen bewertet und auf die Anforderungen der GKV übertragen werden. Dabei ist für uns die Partnerschaft mit SAP und deren internationales Know-how sehr wertvoll.
Aktuell beobachten wir in der GKV eine Art Goldrauschphase rund um KI. Viele Einrichtungen testen einzelne, isolierte Anwendungsfälle. Dort fehlt es jedoch an einer übergreifenden Architektur. Wirkliche Skalierung entsteht erst dann, wenn KI auf einer belastbaren und einheitlichen Architektur eingesetzt wird. Genau diese Grundlage schaffen wir mit unserem GKV-Branchenstandard oscare^®. KI ist kein Allheilmittel, sondern ein wichtiger und sinnvoller Baustein im Rahmen einer umfassenden Automatisierungsstrategie.

47 Prozent wünschen sich branchenübergreifend nutzbare GKV-Lösungen nach dem Einer-für-Alle-Prinzip. Wie kann KI sinnvoll in einen GKV-Branchenstandard integriert werden?

Mit oscare^® IQ Automation automatisieren wir Geschäftsprozesse und Kommunikationseingänge. Das System kann beispielsweise eingehende Dokumente klassifizieren, automatisierte oder teilautomatisierte Antworten erstellen, Rückfragen anstoßen und fallbezogen Daten aus SAP bereitstellen.
Mit dem oscare^® Intelligent Document Service werden Dokumente aus unterschiedlichen Eingangskanälen automatisch klassifiziert, geprüft und relevante Informationen ausgelesen. Dadurch lassen sich dokumentenbasierte Prozesse deutlich stärker automatisieren und Bearbeitungszeiten verkürzen.
Ein weiteres Beispiel ist der oscare^® KI-Assistent Pflegegutachten. Er analysiert Pflegegutachten, bereitet die relevanten Informationen übersichtlich auf und unterstützt die Sachbearbeitung bei der Formulierung von Bescheiden. Das entlastet die Mitarbeitenden und verbessert gleichzeitig die Effizienz und Verständlichkeit der Fallbearbeitung.
Ergänzt wird dies durch unser KI Integration Framework, das die flexible Einbindung von KI-Assistenten und künftig auch KI-Agenten ermöglicht. Die Architektur unterstützt dabei sowohl klassische Betriebsmodelle als auch cloudbasierte KI-Services.

Ein aus unserer Sicht unerwartetes Ergebnis war, dass 25 Prozent der Kassen bisher die Cloud so gut wie gar nicht nutzen und wenn überhaupt, dass sie klassische Standardsoftwarelösungen aus der Cloud beziehen. Überrascht Sie das zum einen und können zum anderen die Kassen ohne die Innovationen aus der Cloud überhaupt den gestiegenen Anforderungen gerecht werden?

Überraschend ist das nicht. Wir kennen die Entscheidungsprozesse unserer Krankenkassen sehr genau. Gerade große Krankenkassen verfügen über eine Unternehmens- und Bestandsgröße, bei der sich viele Skaleneffekte auch im eigenen Rechenzentrum realisieren lassen. Zudem werden dort oftmals bereits Technologien eingesetzt, die den Prinzipien einer Private Cloud folgen.
Deshalb lautet die Antwort: Ja, auch ohne Public-Cloud-Angebote können Krankenkassen den steigenden Anforderungen gerecht werden. Cloud bedeutet zum einen den Bezug von Betriebsleistungen durch Dritte. Zum anderen steht Cloud aber auch für bestimmte Technologien und Betriebskonzepte, die Skalierung, Sicherheit, Automatisierung und Hochverfügbarkeit ermöglichen. Diese Technologien können grundsätzlich ebenso im eigenen Rechenzentrum eingesetzt werden.

Knapp 80 Prozent der befragten Kassen setzen in der Anwendungsentwicklung künftig zum einen stärker auf die Zusammenarbeit mit IT-Dienstleistern und zum anderen auf Standardsoftware aus der Cloud. Was bedeutet das konkret für die AOK Systems und in Bezug auf den Anwendungsbetrieb?

Die AOK Systems entwickelt selbst Standardsoftware. Anders könnten wir unsere Kunden, die die freie Wahl haben, in welchem Rechenzentrum sie unsere Software betreiben lassen, nicht mit bis zu zehn Releases im Jahr versorgen. Gleichzeitig ermöglichen moderne Softwarearchitekturen wie bei oscare^® die Integration von Plattformen und Lösungsbestandteilen anderer Anbieter.

Dies erfolgt über den oscare^® Digital Layer, unsere offene Digitalisierungs- und Integrationsplattform zwischen dem oscare^®-Kernsystem und digitalen Anwendungen wie Apps, Portalen oder Online-Services. Daten und Geschäftslogiken werden dabei unter strenger Berücksichtigung von IT-Sicherheit und Datenschutz standardisiert über wiederverwendbare Bausteine und APIs bereitgestellt.

Für den Anwendungsbetrieb sehen wir diese Entwicklung ambivalent. Einerseits schafft sie mehr Flexibilität, andererseits erhöht sie den Aufwand für Releasemanagement und Tests. Deshalb verfolgen wir das Ziel, verfügbare Standardlösungen gezielt zu integrieren und darüber ein hohes Maß an Einheitlichkeit für unsere Kunden sicherzustellen.

Hier geht es zu den Ergebnissen der Studie