Umfassend. Vorsprung durch ganzheitliche GKV-Branchen­lösung.

oscare® bietet eine vollständig integrative technische Plattform, ausgerichtet an den Geschäfts­pro­zessen der GKV. Sie vereint die spezifischen Bedürfnisse der Unternehmen der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung prozess­über­greifend und organi­sa­ti­ons­neutral in einer Lösung.

lesen oscare® Grundlagen und Produkt­phi­lo­sophieEine voll integrierte, SAP-basierte Lösung, deren Aktualität und Leistungs­fä­higkeit jederzeit sicher­ge­stellt sind.

Die Techno­logien der mySAP™ Business Suite sind als branchen­über­grei­fender Standard für die effiziente Steuerung und Verwaltung von Unterneh­mens­pro­zessen weltweit erfolgreich im Einsatz. Im Versiche­rungs­sektor wird diese Plattform ergänzt um das Lösung­sportfolio SAP® for Insurance. Damit steht eine leistungs­starke Plattform zur Verfügung, die alle geschäft­lichen Kernprozesse für Versiche­rungen umfasst.

Die speziellen Bedürfnisse der GKV werden darin aber nicht vollständig erfüllt z. B.:

  • GKV-anforderungsgerechte Regelwerke
  • GKV-spezifische versicherungsrechtliche und leistungsrechtliche Anspruchsprüfungen
  • spezielle Übersichten
  • Datenträgeraustausch
  • Bearbeitung von Massendaten

All diese Anforde­rungen werden als Add-on zur SAP-Entwicklung in der GKV-Branchen­lösung oscare® umgesetzt. In oscare® ist die Standard­software mittels SAP-Entwick­lungs­um­gebung systematisch GKV-spezifisch erweitert und angepasst worden. Die umfassende Parame­ti­sier­barkeit der SAP-Anwendungen bietet dabei die notwendige Flexibilität, um die Abwicklung der GKV-Prozesse umfassend zu unterstützen. Damit steht die geballte fachliche und technische Lösungs­kom­petenz von zwei Marktführern zur Verfügung.

oscare® ist zukunfts­ori­entiert und schon heute darauf ausgerichtet, Elemente der Privaten Kranken­ver­si­cherung zu integrieren und mit denen der GKV dicht zu verzahnen.

lesen Stammda­ten­ver­waltungEinheitliche Sicht auf Kunden- und Geschäfts­part­nerdaten

Die Stammda­ten­ver­waltung von oscare® ist das zentrale Element der Gesamt­lösung. Sie gewähr­leistet eine einheitliche Datenhaltung und -pflege für sämtliche Kunden- und Geschäfts­part­nerdaten.

Als voll integrierte Komplett­lösung stellt oscare® diese Daten anhand der GKV-Ordnungs­be­griffe (z.B. Versiche­rungs­nummer, Betriebs­nummer) für alle Geschäfts­prozesse einheitlich und aktuell zur Verfügung.

Daten zur Neuanlage und Änderungen an Geschäfts­part­nerdaten können sowohl mit SAP, als auch anderen Systemen automatisch ausgetauscht werden. Die Änderung oder Anlage von Geschäfts­part­nerdaten, wie z. B. Namens- oder Anschrif­ten­än­de­rungen, erfolgt automa­tisiert über verschiedene Prüfungs­ver­fahren z. B. aufgrund von eingegangenen Meldungen.

Geschäfts­part­ner­rollen zeigen die betriebs­wirt­schaft­lichen Beziehungen zwischen dem Kranken­ver­si­che­rungs­un­ter­nehmen und dem jeweiligen Geschäfts­partner an. Im Rahmen des Datenaus­tauschs kann die Anlage einer Rolle automatisch system­seitig erfolgen.

Datenanlage und Änderungs­prozesse können direkt nachvoll­ziehbar und kontrol­lierbar abschließend bearbeitet werden und stehen allen Anwendern sofort zur Verfügung.

Wieder­vorlagen, Nachar­beiten und die nachträgliche Kontrolle der Speiche­rungs­er­gebnisse entfallen.

lesen Kunden­be­zie­hungs­ma­nagementEffektive Prozess­un­ter­stützung für indivi­duellen Kunden­service und erfolg­reichen Vertrieb

oscare® unterstützt die bestmögliche Gestaltung der Kunden­be­zie­hungen mit modernen Werkzeugen und Methoden. Auf einer zentralen Kunden­be­treu­ungs­ober­fläche sind die service- und betreu­ungs­re­le­vanten Informa­tionen aus allen Anwendungen zusammen­geführt und stehen jedem Ansprech­partner des Kunden zur Verfügung. Und das einheitlich und prozess­spe­zifisch.

Das Customer Interaction Center (CIC) integriert alle Kontaktwege vom und zum Versicherten. Dabei lassen sich nicht nur Telefonate, sondern auch Briefe, Faxe, persönliche Gespräche oder E-Mails erfassen. Es stellt eine Plattform für ein übergrei­fendes Handling aller Kommuni­ka­ti­ons­kanäle (so-genanntes Multi-Channel-Management) dar. Gleich­zeitig bildet es eine integrierte Absprun­go­ber­fläche zu den Fachsystemen wie das Leistungs­ma­nagement oder auch den Beitrags­bereich.

Die in der Lösung enthaltenen Schnitt­stellen gestatten dabei die sichere Übernahme von Bestandsdaten aus Vorgän­ger­systemen und auch den schnellen und sicheren Datenaus­tausch mit Außendienst­mit­ar­beitern des Vertriebs, Callcenter-Mitarbeitern oder extern angebundenen Dienst­leistern. Ausgelagerte Aktivitäten wie Outbound-Telefonie lassen sich so direkt in die Unternehmens-Infrastruktur einbinden.

Durch die effiziente Unterstützung einer indivi­duellen und umfassenden Kunden­be­treuung trägt oscare® erheblich zu einer verbes­serten Service­qualität bei und unterstützt die Anforde­rungen moderner Manage­ment­prozesse, wie zum Beispiel Managed Care Konzepte.

lesen Meldever­fahren und Bestands­führungOptimale Unterstützung der Sachbe­ar­beitung durch gesicherte Daten im Versiche­rungs­verlauf

Das Meldewesen ist der zentrale Ein- und Ausgangskanal für sämtliche Meldungen. Dabei werden alle gesetz­lichen Verfahren umgesetzt und unterstützt. Sämtliche externe Meldungen (DEÜV, KVdR, DÜBAK, weitere) werden zunächst entgegen­ge­nommen und automatisch auf ihre Plausi­bilität geprüft. Klärfälle werden durch Workflow­steuerung automatisch anhand der Organi­sa­ti­ons­struktur und  durch individuell definierter Unterneh­mens­regeln sofort dem zuständigen Sachbe­ar­beiter zugeordnet und können korrigiert werden.

Die Vermeidung von Dubletten ist ebenfalls durch ergänzende automa­tische Prüfungen sicher­ge­stellt. Der Anstoß zur Änderung oder Anlage von Geschäfts­part­nerdaten aufgrund von eingegangenen Meldungen, wie z. B. Namens- oder Anschrif­ten­än­de­rungen erfolgt automatisch, ebenso die Weiter­leitung von Meldungen an die Renten­ver­si­cherung (DEÜV und KVdR), Zahlstellen oder andere Kranken­kassen (Kassen­wechsel KVdR).

Die Bestands­führung von oscare® umfasst sämtliche Funktio­na­litäten zum Datenma­nagement für die Versicherten. Sie bildet den Versiche­rungs­verlauf in Tatbeständen ab und ist Basis für Beitrags­be­rechnung und Leistungs­ge­währung.

Die Beitrags­be­rechnung in oscare® ist für Selbst­zahler, Rehabi­litanden und Versor­gungs­be­zieher realisiert. Sie ist sowohl in der Dialog­auskunft und Beitrags­auskunft, im Tarifrechner als auch in der Batch-Verarbeitung (tägliche, monatliche Berech­nungen) einsetzbar. Neue Versiche­rungsarten, Versicher­ten­gruppen, Beitragssätze oder Besonder­heiten erfordern zudem keine spezielle Anpassung der GKV-Branchen­lösung.

lesen Beitrags­einzug und Beitrags­zahlungKonten­stände in Echtzeit

oscare® unterstützt sämtliche Beitrags­bu­chungs- und Überwa­chungs­aufgaben der gesetz­lichen Kranken­ver­si­cherung. Hierfür wird in oscare® eine echte Nebenbuch­haltung eingeführt, die alle versiche­rungs­spe­zi­fischen Geschäfts­prozesse abbildet, die sich auf Ein- oder Auszah­lungen von Beiträgen beziehen.

Vorhandene Soll- und Ist-Stände werden so unmittelbar miteinander verglichen und Soll-Salden automatisch durch eingehende Zahlungen ausgeglichen. Durch die Verarbeitung der Daten in Echtzeit stehen Soll- und Ist-Konten­stände so jederzeit aktuell zur Verfügung.

Sämtliche Berech­nungen und Überwei­sungs­aufgaben, wie Fällig­keitsdaten, Geldeingangs-
verarbei­tungen, automa­tische Zahlungs­an­wei­sungen können hierüber sicher abgewickelt werden.

Zusätzlich unterstützt oscare® auch die Verwal­tungs­aufgaben gegenüber externen Geschäfts­partnern. Hierunter fallen etwa das Abführen der Gesamt­sozial-versiche­rungs­beiträge, die Erstellung der Monats­ab­rechnung und die Ermittlung der Grundlohnsumme.

Durch die einheitliche Datenbasis entfallen redundante Datenpflege und Mehrfacher­fas­sungen. oscare® bietet zudem eine gute Performance. So können große Mengen an Datensätzen gleich­zeitig verarbeitet werden.

lesen Leistungs­ma­nagementLeistungs­ge­währung schnell und sicher

Die Lösung ist so aufgebaut, dass sämtliche Daten, die zu einem Leistungsfall gehören, direkt in der jeweiligen Fallbe­ar­beitung zugeordnet und zueinander in Beziehung gesetzt sind. Verord­nungen sind dabei ebenso erfasst wie Anträge, Kosten­vor­an­schläge, Gutachten, Leistungs­ent­schei­dungen, Zahlungen und alle weiteren zu einem Fall gehörigen Informa­tionen.

Über die modernen Workflow­tech­no­logien erfolgt die Zuordnung und Weiter­leitung der Leistungsfälle an den zuständigen Sachbe­ar­beiter. Das integrierte umfassende Regelwerk unterstützt die versiche­rungs­rechtliche und leistungs­rechtliche Anspruchs­prüfung zur Leistungs­ge­währung und führt die Sachbe­ar­beiter automatisch an die Stellen, an denen ihre Eingaben benötigt werden. Sämtliche Verträge und Gebühren­po­si­tionen sind zusätzlich direkt im System hinterlegt und in das Regelwerk integriert.

In den Gebühren­po­si­ti­ons­ka­talogen lassen sich die indivi­duellen und unterneh­mens­spe­zi­fischen Attribute sowohl zentral als auch dezentral einpflegen. Bei den Verträgen erscheinen die jeweils aktuell gültigen Preise, sodass bei einer Rechnungs­prüfung die Vertrags­ver­ein­ba­rungen leicht mit den Rechnungsdaten abgeglichen werden können. Auch zahlreiche andere Parameter wie Berech­nungs­vor­schriften oder Zahlungsziele lassen sich hinterlegen. So gewinnt die gesamte Fallbe­ar­beitung an Effizienz und Sicherheit in der Prozess­ausübung.

Die Erfassung von Rechnungen, ob als Einzel- oder Sammel­rech­nungen, ist mit allen erforder­lichen Angaben sowohl manuell als auch über Datenträger möglich. Für die Rechnungs­prüfung werden die entspre­chenden Genehmigungs-, Vertrags- und Gebühren­po­si­ti­onsdaten automatisch ermittelt und dem vom Leistungs­er­bringer geforderten Betrag gegenüber­ge­stellt. Die Zahlung erfolgt direkt aus dem vom System generierten Zahlungs­vor­schlag und nur dann, wenn dessen Status als „fachlich korrekt“ ausgewiesen ist.

Verschiedene Partner können über Online-Portale direkt in die Infrastruktur der Kranken­ver­si­cherung eingebunden werden. Möglich sind beispielsweise Ausschrei­bungsportale für Zulieferer. Die registrierten Nutzer dieser Portale erhalten rollen­basiert Zugang zu verschiedenen Fachan­wen­dungen und Programmen und nehmen ihre Eingaben dort direkt vor. Alle Daten, die in diesen Partner-Portalen eingegeben werden, stehen den Sachbe­ar­beitern sofort in den Anwendungen zur Verfügung.

lesen Controlling und StatistikenGanzheitliche Unterneh­mens­steuerung durch einheitliche Sicht auf alle Markt- und Unterneh­mensdaten.

In der Kranken­ver­si­cherung ist durch den zunehmenden Wettbewerb die intensive Steuerung der unterneh­mens­in­ternen Prozesse ein wichtiger Erfolgs­pa­rameter.

Für oscare® wurde eine umfang­reiche Control­ling­an­wendung entwickelt, die die Analyse- und Steuerungs­prozesse in der GKV hervor­ragend unterstützt. Für sämtliche Geschäfts­prozesse stehen GKV-spezifische Auswer­tungs­funk­tionen und Statistiken zur Verfügung. Diese unterstützen die unterschied­lichen betriebs­wirt­schaft­lichen Handlungs­felder einer GKV. Damit wird neben verschiedenen Statistiken und Analysen sowohl die Kosten­rechnung als auch das Controlling von Geschäfts­pro­zessen umfassend unterstützt.

Basis ist SAP NetWeaver Business Intelligence als integraler Bestandteil von SAP NetWeaver, das sich für die Control­ling­an­wen­dungen der GKV als technisch hervor­ra­gendes Warehouse bewährt hat. Gerade hier zeigt sich die Bedeutung der Integration in eine Gesamt­lösung für die GKV. Ohne intensive Datense­lek­tionen durchzu­führen und diese in entspre­chende Control­ling­lö­sungen zu transpor­tieren, erfolgt über entspre­chende automa­ti­sierte Prozess­ketten die Datenver­sorgung als Teil der Tagesver­ar­beitung.

Neben der Umsetzung von Control­ling­an­wen­dungen werden auch die amtlichen Statistiken durch oscare® unterstützt. Zusätzlich zu den in der Lösung bereits enthaltenen Einstel­lungen und Funktio­na­litäten lässt oscare® einen hohen Freiraum für kunden­in­di­vi­duelle Entwick­lungen zu. Grundlage hierfür ist ein transpa­rentes Datenmodell, das es ermöglicht, in unterschied­lichen Ebenen der Lösung mit eigenen Entwick­lungen aufzusetzen. Sämtliche Dateninhalte in oscare® können für Auswer­tungen und Reportings herangezogen werden. Die Daten werden flexibel sowohl aus der GKV-Branchen­lösung als auch anderen Systemen generiert, über verschiedene Bereiche hinweg zusammen­geführt und können mehrdi­men­sional ausgewertet werden.