Umfassend. Vorsprung durch ganz­heit­li­che GKV-Bran­chen­lö­sung.

oscare® bietet eine voll­stän­dig in­te­gra­ti­ve tech­ni­sche Plattform, aus­ge­rich­tet an den Ge­schäfts­pro­zes­sen der GKV. Sie vereint die spe­zi­fi­schen Be­dürf­nis­se der Un­ter­neh­men der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung pro­zess­über­grei­fend und or­ga­ni­sa­ti­ons­neu­tral in einer Lösung.

lesen oscare® Grund­la­gen und Pro­dukt­phi­lo­so­phieEine voll in­te­grier­te, SAP-basierte Lösung, deren Ak­tua­li­tät und Leis­tungs­fä­hig­keit jederzeit si­cher­ge­stellt sind.

Die Tech­no­lo­gi­en der mySAP™ Business Suite sind als bran­chen­über­grei­fen­der Standard für die ef­fi­zi­en­te Steuerung und Ver­wal­tung von Un­ter­neh­mens­pro­zes­sen weltweit er­folg­reich im Einsatz. Im Ver­si­che­rungs­sek­tor wird diese Plattform ergänzt um das Lö­sung­sport­fo­lio SAP® for Insurance. Damit steht eine leis­tungs­star­ke Plattform zur Verfügung, die alle ge­schäft­li­chen Kern­pro­zes­se für Ver­si­che­run­gen umfasst.

Die spe­zi­el­len Be­dürf­nis­se der GKV werden darin aber nicht voll­stän­dig erfüllt z. B.:

  • GKV-anforderungsgerechte Regelwerke
  • GKV-spezifische versicherungsrechtliche und leistungsrechtliche Anspruchsprüfungen
  • spezielle Übersichten
  • Datenträgeraustausch
  • Bearbeitung von Massendaten

All diese An­for­de­run­gen werden als Add-on zur SAP-Ent­wick­lung in der GKV-Bran­chen­lö­sung oscare® umgesetzt. In oscare® ist die Stan­dard­soft­ware mittels SAP-Ent­wick­lungs­um­ge­bung sys­te­ma­tisch GKV-spe­zi­fisch erweitert und angepasst worden. Die um­fas­sen­de Pa­ra­me­ti­sier­bar­keit der SAP-An­wen­dun­gen bietet dabei die not­wen­di­ge Fle­xi­bi­li­tät, um die Ab­wick­lung der GKV-Prozesse umfassend zu un­ter­stüt­zen. Damit steht die geballte fachliche und tech­ni­sche Lö­sungs­kom­pe­tenz von zwei Markt­füh­rern zur Verfügung.

oscare® ist zu­kunfts­ori­en­tiert und schon heute darauf aus­ge­rich­tet, Elemente der Privaten Kran­ken­ver­si­che­rung zu in­te­grie­ren und mit denen der GKV dicht zu verzahnen.

lesen Stamm­da­ten­ver­wal­tungEin­heit­li­che Sicht auf Kunden- und Ge­schäfts­part­ner­da­ten

Die Stamm­da­ten­ver­wal­tung von oscare® ist das zentrale Element der Ge­samt­lö­sung. Sie ge­währ­leis­tet eine ein­heit­li­che Da­ten­hal­tung und -pflege für sämtliche Kunden- und Ge­schäfts­part­ner­da­ten.

Als voll in­te­grier­te Kom­plett­lö­sung stellt oscare® diese Daten anhand der GKV-Ord­nungs­be­grif­fe (z.B. Ver­si­che­rungs­num­mer, Be­triebs­num­mer) für alle Ge­schäfts­pro­zes­se ein­heit­lich und aktuell zur Verfügung.

Daten zur Neuanlage und Än­de­run­gen an Ge­schäfts­part­ner­da­ten können sowohl mit SAP, als auch anderen Systemen au­to­ma­tisch aus­ge­tauscht werden. Die Änderung oder Anlage von Ge­schäfts­part­ner­da­ten, wie z. B. Namens- oder An­schrif­ten­än­de­run­gen, erfolgt au­to­ma­ti­siert über ver­schie­de­ne Prü­fungs­ver­fah­ren z. B. aufgrund von ein­ge­gan­ge­nen Meldungen.

Ge­schäfts­part­ner­rol­len zeigen die be­triebs­wirt­schaft­li­chen Be­zie­hun­gen zwischen dem Kran­ken­ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men und dem je­wei­li­gen Ge­schäfts­part­ner an. Im Rahmen des Da­ten­aus­tauschs kann die Anlage einer Rolle au­to­ma­tisch sys­tem­sei­tig erfolgen.

Da­ten­an­la­ge und Än­de­rungs­pro­zes­se können direkt nach­voll­zieh­bar und kon­trol­lier­bar ab­schlie­ßend be­ar­bei­tet werden und stehen allen Anwendern sofort zur Verfügung.

Wie­der­vor­la­gen, Nach­ar­bei­ten und die nach­träg­li­che Kontrolle der Spei­che­rungs­er­geb­nis­se entfallen.

lesen Kun­den­be­zie­hungs­ma­nage­mentEffektive Pro­zess­un­ter­stüt­zung für in­di­vi­du­el­len Kun­den­ser­vice und er­folg­rei­chen Vertrieb

oscare® un­ter­stützt die best­mög­li­che Ge­stal­tung der Kun­den­be­zie­hun­gen mit modernen Werk­zeu­gen und Methoden. Auf einer zentralen Kun­den­be­treu­ungs­ober­flä­che sind die service- und be­treu­ungs­re­le­van­ten In­for­ma­tio­nen aus allen An­wen­dun­gen zu­sam­men­ge­führt und stehen jedem An­sprech­part­ner des Kunden zur Verfügung. Und das ein­heit­lich und pro­zess­spe­zi­fisch.

Das Customer In­ter­ac­tion Center (CIC) in­te­griert alle Kon­takt­we­ge vom und zum Ver­si­cher­ten. Dabei lassen sich nicht nur Te­le­fo­na­te, sondern auch Briefe, Faxe, per­sön­li­che Gespräche oder E-Mails erfassen. Es stellt eine Plattform für ein über­grei­fen­des Handling aller Kom­mu­ni­ka­ti­ons­ka­nä­le (so-genanntes Multi-Channel-Ma­nage­ment) dar. Gleich­zei­tig bildet es eine in­te­grier­te Ab­sprun­go­ber­flä­che zu den Fach­sys­te­men wie das Leis­tungs­ma­nage­ment oder auch den Bei­trags­be­reich.

Die in der Lösung ent­hal­te­nen Schnitt­stel­len gestatten dabei die sichere Übernahme von Be­stands­da­ten aus Vor­gän­ger­sys­te­men und auch den schnellen und sicheren Da­ten­aus­tausch mit Au­ßen­dienst­mit­ar­bei­tern des Vertriebs, Call­cen­ter-Mit­ar­bei­tern oder extern an­ge­bun­de­nen Dienst­leis­tern. Aus­ge­la­ger­te Ak­ti­vi­tä­ten wie Outbound-Telefonie lassen sich so direkt in die Un­ter­neh­mens-In­fra­struk­tur einbinden.

Durch die ef­fi­zi­en­te Un­ter­stüt­zung einer in­di­vi­du­el­len und um­fas­sen­den Kun­den­be­treu­ung trägt oscare® erheblich zu einer ver­bes­ser­ten Ser­vice­qua­li­tät bei und un­ter­stützt die An­for­de­run­gen moderner Ma­nage­ment­pro­zes­se, wie zum Beispiel Managed Care Konzepte.

lesen Mel­de­ver­fah­ren und Be­stands­füh­rungOptimale Un­ter­stüt­zung der Sach­be­ar­bei­tung durch ge­si­cher­te Daten im Ver­si­che­rungs­ver­lauf

Das Mel­de­we­sen ist der zentrale Ein- und Aus­gangs­ka­nal für sämtliche Meldungen. Dabei werden alle ge­setz­li­chen Verfahren umgesetzt und un­ter­stützt. Sämtliche externe Meldungen (DEÜV, KVdR, DÜBAK, weitere) werden zunächst ent­ge­gen­ge­nom­men und au­to­ma­tisch auf ihre Plau­si­bi­li­tät geprüft. Klärfälle werden durch Work­flow­steue­rung au­to­ma­tisch anhand der Or­ga­ni­sa­ti­ons­struk­tur und  durch in­di­vi­du­ell de­fi­nier­ter Un­ter­neh­mens­re­geln sofort dem zu­stän­di­gen Sach­be­ar­bei­ter zu­ge­ord­net und können kor­ri­giert werden.

Die Ver­mei­dung von Dubletten ist ebenfalls durch er­gän­zen­de au­to­ma­ti­sche Prüfungen si­cher­ge­stellt. Der Anstoß zur Änderung oder Anlage von Ge­schäfts­part­ner­da­ten aufgrund von ein­ge­gan­ge­nen Meldungen, wie z. B. Namens- oder An­schrif­ten­än­de­run­gen erfolgt au­to­ma­tisch, ebenso die Wei­ter­lei­tung von Meldungen an die Ren­ten­ver­si­che­rung (DEÜV und KVdR), Zahl­stel­len oder andere Kran­ken­kas­sen (Kas­sen­wech­sel KVdR).

Die Be­stands­füh­rung von oscare® umfasst sämtliche Funk­tio­na­li­tä­ten zum Da­ten­ma­nage­ment für die Ver­si­cher­ten. Sie bildet den Ver­si­che­rungs­ver­lauf in Tat­be­stän­den ab und ist Basis für Bei­trags­be­rech­nung und Leis­tungs­ge­wäh­rung.

Die Bei­trags­be­rech­nung in oscare® ist für Selbst­zah­ler, Re­ha­bi­litan­den und Ver­sor­gungs­be­zie­her rea­li­siert. Sie ist sowohl in der Dia­log­aus­kunft und Bei­trags­aus­kunft, im Ta­rif­rech­ner als auch in der Batch-Ver­ar­bei­tung (tägliche, mo­nat­li­che Be­rech­nun­gen) ein­setz­bar. Neue Ver­si­che­rungs­ar­ten, Ver­si­cher­ten­grup­pen, Bei­trags­sät­ze oder Be­son­der­hei­ten erfordern zudem keine spezielle Anpassung der GKV-Bran­chen­lö­sung.

lesen Bei­trags­ein­zug und Bei­trags­zah­lungKon­ten­stän­de in Echtzeit

oscare® un­ter­stützt sämtliche Bei­trags­bu­chungs- und Über­wa­chungs­auf­ga­ben der ge­setz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Hierfür wird in oscare® eine echte Ne­ben­buch­hal­tung ein­ge­führt, die alle ver­si­che­rungs­spe­zi­fi­schen Ge­schäfts­pro­zes­se abbildet, die sich auf Ein- oder Aus­zah­lun­gen von Beiträgen beziehen.

Vor­han­de­ne Soll- und Ist-Stände werden so un­mit­tel­bar mit­ein­an­der ver­gli­chen und Soll-Salden au­to­ma­tisch durch ein­ge­hen­de Zahlungen aus­ge­gli­chen. Durch die Ver­ar­bei­tung der Daten in Echtzeit stehen Soll- und Ist-Kon­ten­stän­de so jederzeit aktuell zur Verfügung.

Sämtliche Be­rech­nun­gen und Über­wei­sungs­auf­ga­ben, wie Fäl­lig­keits­da­ten, Geld­ein­gangs-
ver­ar­bei­tun­gen, au­to­ma­ti­sche Zah­lungs­an­wei­sun­gen können hierüber sicher ab­ge­wi­ckelt werden.

Zu­sätz­lich un­ter­stützt oscare® auch die Ver­wal­tungs­auf­ga­ben gegenüber externen Ge­schäfts­part­nern. Hierunter fallen etwa das Abführen der Ge­samt­so­zi­al-ver­si­che­rungs­bei­trä­ge, die Er­stel­lung der Mo­nats­ab­rech­nung und die Er­mitt­lung der Grund­lohn­sum­me.

Durch die ein­heit­li­che Da­ten­ba­sis entfallen red­un­dan­te Da­ten­pfle­ge und Mehr­facher­fas­sun­gen. oscare® bietet zudem eine gute Per­for­mance. So können große Mengen an Da­ten­sät­zen gleich­zei­tig ver­ar­bei­tet werden.

lesen Leis­tungs­ma­nage­mentLeis­tungs­ge­wäh­rung schnell und sicher

Die Lösung ist so aufgebaut, dass sämtliche Daten, die zu einem Leis­tungs­fall gehören, direkt in der je­wei­li­gen Fall­be­ar­bei­tung zu­ge­ord­net und zu­ein­an­der in Beziehung gesetzt sind. Ver­ord­nun­gen sind dabei ebenso erfasst wie Anträge, Kos­ten­vor­an­schlä­ge, Gutachten, Leis­tungs­ent­schei­dun­gen, Zahlungen und alle weiteren zu einem Fall gehörigen In­for­ma­tio­nen.

Über die modernen Work­flow­tech­no­lo­gi­en erfolgt die Zuordnung und Wei­ter­lei­tung der Leis­tungs­fäl­le an den zu­stän­di­gen Sach­be­ar­bei­ter. Das in­te­grier­te um­fas­sen­de Regelwerk un­ter­stützt die ver­si­che­rungs­recht­li­che und leis­tungs­recht­li­che An­spruchs­prü­fung zur Leis­tungs­ge­wäh­rung und führt die Sach­be­ar­bei­ter au­to­ma­tisch an die Stellen, an denen ihre Eingaben benötigt werden. Sämtliche Verträge und Ge­büh­ren­po­si­tio­nen sind zu­sätz­lich direkt im System hin­ter­legt und in das Regelwerk in­te­griert.

In den Ge­büh­ren­po­si­ti­ons­ka­ta­lo­gen lassen sich die in­di­vi­du­el­len und un­ter­neh­mens­spe­zi­fi­schen Attribute sowohl zentral als auch dezentral ein­pfle­gen. Bei den Verträgen er­schei­nen die jeweils aktuell gültigen Preise, sodass bei einer Rech­nungs­prü­fung die Ver­trags­ver­ein­ba­run­gen leicht mit den Rech­nungs­da­ten ab­ge­gli­chen werden können. Auch zahl­rei­che andere Parameter wie Be­rech­nungs­vor­schrif­ten oder Zah­lungs­zie­le lassen sich hin­ter­le­gen. So gewinnt die gesamte Fall­be­ar­bei­tung an Effizienz und Si­cher­heit in der Pro­zess­aus­übung.

Die Erfassung von Rech­nun­gen, ob als Einzel- oder Sam­mel­rech­nun­gen, ist mit allen er­for­der­li­chen Angaben sowohl manuell als auch über Da­ten­trä­ger möglich. Für die Rech­nungs­prü­fung werden die ent­spre­chen­den Ge­neh­mi­gungs-, Vertrags- und Ge­büh­ren­po­si­ti­ons­da­ten au­to­ma­tisch ermittelt und dem vom Leis­tungs­er­brin­ger ge­for­der­ten Betrag ge­gen­über­ge­stellt. Die Zahlung erfolgt direkt aus dem vom System ge­ne­rier­ten Zah­lungs­vor­schlag und nur dann, wenn dessen Status als „fachlich korrekt“ aus­ge­wie­sen ist.

Ver­schie­de­ne Partner können über Online-Portale direkt in die In­fra­struk­tur der Kran­ken­ver­si­che­rung ein­ge­bun­den werden. Möglich sind bei­spiels­wei­se Aus­schrei­bungspor­ta­le für Zu­lie­fe­rer. Die re­gis­trier­ten Nutzer dieser Portale erhalten rol­len­ba­siert Zugang zu ver­schie­de­nen Fach­an­wen­dun­gen und Pro­gram­men und nehmen ihre Eingaben dort direkt vor. Alle Daten, die in diesen Partner-Portalen ein­ge­ge­ben werden, stehen den Sach­be­ar­bei­tern sofort in den An­wen­dun­gen zur Verfügung.

lesen Con­trol­ling und Sta­tis­ti­kenGanz­heit­li­che Un­ter­neh­mens­steue­rung durch ein­heit­li­che Sicht auf alle Markt- und Un­ter­neh­mens­da­ten.

In der Kran­ken­ver­si­che­rung ist durch den zu­neh­men­den Wett­be­werb die intensive Steuerung der un­ter­neh­mens­in­ter­nen Prozesse ein wichtiger Er­folgs­pa­ra­me­ter.

Für oscare® wurde eine um­fang­rei­che Con­trol­ling­an­wen­dung ent­wi­ckelt, die die Analyse- und Steue­rungs­pro­zes­se in der GKV her­vor­ra­gend un­ter­stützt. Für sämtliche Ge­schäfts­pro­zes­se stehen GKV-spe­zi­fi­sche Aus­wer­tungs­funk­tio­nen und Sta­tis­ti­ken zur Verfügung. Diese un­ter­stüt­zen die un­ter­schied­li­chen be­triebs­wirt­schaft­li­chen Hand­lungs­fel­der einer GKV. Damit wird neben ver­schie­de­nen Sta­tis­ti­ken und Analysen sowohl die Kos­ten­rech­nung als auch das Con­trol­ling von Ge­schäfts­pro­zes­sen umfassend un­ter­stützt.

Basis ist SAP NetWeaver Business In­tel­li­gence als in­te­gra­ler Be­stand­teil von SAP NetWeaver, das sich für die Con­trol­ling­an­wen­dun­gen der GKV als technisch her­vor­ra­gen­des Warehouse bewährt hat. Gerade hier zeigt sich die Bedeutung der In­te­gra­ti­on in eine Ge­samt­lö­sung für die GKV. Ohne intensive Da­ten­se­lek­tio­nen durch­zu­füh­ren und diese in ent­spre­chen­de Con­trol­ling­lö­sun­gen zu trans­por­tie­ren, erfolgt über ent­spre­chen­de au­to­ma­ti­sier­te Pro­zess­ket­ten die Da­ten­ver­sor­gung als Teil der Ta­ges­ver­ar­bei­tung.

Neben der Umsetzung von Con­trol­ling­an­wen­dun­gen werden auch die amtlichen Sta­tis­ti­ken durch oscare® un­ter­stützt. Zu­sätz­lich zu den in der Lösung bereits ent­hal­te­nen Ein­stel­lun­gen und Funk­tio­na­li­tä­ten lässt oscare® einen hohen Freiraum für kun­den­in­di­vi­du­el­le Ent­wick­lun­gen zu. Grundlage hierfür ist ein trans­pa­ren­tes Da­ten­mo­dell, das es er­mög­licht, in un­ter­schied­li­chen Ebenen der Lösung mit eigenen Ent­wick­lun­gen auf­zu­set­zen. Sämtliche Da­ten­in­hal­te in oscare® können für Aus­wer­tun­gen und Re­portings her­an­ge­zo­gen werden. Die Daten werden flexibel sowohl aus der GKV-Bran­chen­lö­sung als auch anderen Systemen generiert, über ver­schie­de­ne Bereiche hinweg zu­sam­men­ge­führt und können mehr­di­men­sio­nal aus­ge­wer­tet werden.