Highlights aus dem oscare^®-Release 4.06

CR 13951 – oscare^® Managed Care „Archivierung und Anzeige von eingehenden und ausgehenden archivierten Dokumenten am zugehörigen Fachobjekt in oscare^® Managed Care“
Insbesondere mit der Einführung von oscare^® MC 3.0 – IV Plus stellt sich die Herausforderung, eine belastbare und nachvollziehbare Dokumentation u. a. für die Einschreibungen in Versorgungsprogramme für Versicherte und Leistungserbringer technisch zu unterstützen. Mit dem CR 13951 wird die Basis geschaffen, eingehende und ausgehende Schriftstücke komplett elektronisch zu verarbeiten. Eingehende MC-Dokumente, beispielsweise die genannten Einschreibungs- bzw. TE-Belege (TE= Teilnahme Erklärungen), können mit der Funktionserweiterung archiviert und über die eAkte per „Knopfdruck“ während der laufenden Bearbeitung in oscare^® MC 3.0 angezeigt werden. Das gilt sowohl für eingehende Dokumente als auch für ausgehende Korrespondenzen.

Diese Funktionen stehen übergreifend für verschiedene MC-Sparten zur Verfügung. Besondere Vorteile sind …

• die maschinelle Verarbeitung und Archivierung von Beleglesedokumenten
• die schnelle Anzeige der Originalbelege zur Korrektur von Klärfällen bzw. innerhalb eines Falles
• die schnelle Anzeige einer Korrespondenz „per Knopfdruck“
• der Gesamtüberblick über alle Korrespondenzen innerhalb einer Einschreibung bzw. einer Teilnahme

Die Lösung setzt den produktiven Einsatz der oscare^® eAkte voraus, die mit den für die MC-Dokumentarten notwendigen Aktenmodellen angebunden ist – inklusive der ARK-Anbindung (ARK= interne Tool Archivierung/Recherche/Korrespondenz) an das Core-System für die MC-Dokumentarten und Businessobjekte. Zur Anzeige von Dokumenten wird der helic Viewer verwendet. Dieser muss auf dem ausführenden System installiert und konfiguriert sein.

CR 14834 - oscare^®-APD-Antrag auf Kinderkrankengeld – hochgradige Automatisierung inklusive
oscare^®-APD-KiKG ist ein Prozess zur effizienten Bearbeitung digitalisierter Anträge auf Kinderkrankengeld mit weitreichender Prozessautomation bis hinein in das Fachmodul und die Folgeprozesse. Im optimalen Falle kann der Prozess komplett bis zur Zahlung „dunkel“ ablaufen. Anträge auf Kinderkrankengeld bedeuten bei einigen Krankenkassen ein bis zu fünf- oder gar sechsstelliges jährliches Belegaufkommen. Die Anträge sind bundeseinheitlich definiert und die Beschriftung wird zu einem großen Teil maschinell durch die Arztsoftware auf die Formulare aufgebracht. Die persönlichen Daten stammen von der Gesundheitskarte.

Der Beleg ist damit prädestiniert für die Beleglesung und drängt sich in Anbetracht des Mengengerüstes als äußerst lohnenswertes Ziel für die Digitalisierung auf. Selbstverständlich ist auch die Übernahme aus dem Eingangskanal „Online-Geschäftsstelle“ möglich und bereits in Planung. Die Funktionsübersicht trägt die Handschrift der Fachleute unterschiedlicher Kunden, die bei der Konzeption intensiv eingebunden waren. Alle Winkel des Prozesses wurden mit dem Ziel maximaler Automatisierung ausgeleuchtet. Dabei bleibt jeder Automatisierungsschritt schaltbar bzw. deaktivierbar und somit für jede Krankenkasse individuell einzustellen.

Nachfolgend eine Übersicht der eingerichteten Funktionen für die Automatisierung.

APD-Funktionen

• Datenvalidierung; Identifikation der beteiligten Geschäftspartner
• Optional: automatische Anlage des fremdversicherten Kindes als Geschäftspartner, sofern noch nicht vorhanden
• Prüfung der angelieferten Bankverbindung , (vorhanden ja/nein)
• Falls vorhanden, dann Berücksichtigung für Zahlung
• Optional: automatisierte Bankverbindungsanlage
• Alternativ: Aufgabe in Fallanwendung zur manuellen Anlage
• Automatische Fallfindung mit Zuordnungs- bzw. Neuanlagefunktion
• Verlinkung des Antragsformulars mit dem Kinderkrankengeldfall

Claims-Funktionen im KiKG-Fall

• Sofortige KiKG-Berechnung bei bereits vorliegender Verdienstbescheinigung oder – später – beim Eintreffen der Verdienstbescheinigung, sofern diese vom Regelwerk nicht beanstandet wird
• Nach Berechnung werden die Zahlbeträge automatisiert in die wiederkehrende Erstattung überführt
• Auch die Zahlung lässt sich automatisieren
• Auslösen und Übermitteln der Entgeltersatzleistungsmitteilung per DTA an den Arbeitgeber, gebunden an weitere Voraussetzungen
• Bei Kennzeichen „Unfall“ auf dem Antrag wird das Ersatzleistungsmanagement aktiviert

Claims-Funktionen im Ersatzleistungsmanagement

• Prüfung, ob der KiKG-Fall bereits einem Unfallereignis zugeordnet ist oder werden kann. Falls ein relevantes Unfallereignis identifiziert wird, erfolgt die regelwerksgesteuerte Zuordnung. Der Sachbearbeiter im Ersatzleistungsmanagement erhält eine Aufgabe zur Prüfung des kausalen Zusammenhangs
• Liegt noch kein relevantes Unfallereignis vor, so erfolgt die Anlage maschinell verbunden mit dem Versand des Unfallfragebogens und dem Folgeprozess der Schadenersatzklärung und ggf. Abrechnung