Umfassend. Vorsprung durch ganzheitliche GKV-Branchenlösung.

oscare® bietet eine vollständig integrative technische Plattform, ausgerichtet an den Geschäftsprozessen der GKV. Sie vereint die spezifischen Bedürfnisse der Unternehmen der gesetzlichen Krankenversicherung prozessübergreifend und organisationsneutral in einer Lösung.

lesen oscare® Grundlagen und ProduktphilosophieEine voll integrierte, SAP-basierte Lösung, deren Aktualität und Leistungsfähigkeit jederzeit sichergestellt sind.

Die Technologien der mySAP™ Business Suite sind als branchenübergreifender Standard für die effiziente Steuerung und Verwaltung von Unternehmensprozessen weltweit erfolgreich im Einsatz. Im Versicherungssektor wird diese Plattform ergänzt um das Lösungsportfolio SAP® for Insurance. Damit steht eine leistungsstarke Plattform zur Verfügung, die alle geschäftlichen Kernprozesse für Versicherungen umfasst.

Die speziellen Bedürfnisse der GKV werden darin aber nicht vollständig erfüllt z. B.:

  • GKV-anforderungsgerechte Regelwerke
  • GKV-spezifische versicherungsrechtliche und leistungsrechtliche Anspruchsprüfungen
  • spezielle Übersichten
  • Datenträgeraustausch
  • Bearbeitung von Massendaten

All diese Anforderungen werden als Add-on zur SAP-Entwicklung in der GKV-Branchenlösung oscare® umgesetzt. In oscare® ist die Standardsoftware mittels SAP-Entwicklungsumgebung systematisch GKV-spezifisch erweitert und angepasst worden. Die umfassende Parametisierbarkeit der SAP-Anwendungen bietet dabei die notwendige Flexibilität, um die Abwicklung der GKV-Prozesse umfassend zu unterstützen. Damit steht die geballte fachliche und technische Lösungskompetenz von zwei Marktführern zur Verfügung.

oscare® ist zukunftsorientiert und schon heute darauf ausgerichtet, Elemente der Privaten Krankenversicherung zu integrieren und mit denen der GKV dicht zu verzahnen.

lesen StammdatenverwaltungEinheitliche Sicht auf Kunden- und Geschäftspartnerdaten

Die Stammdatenverwaltung von oscare® ist das zentrale Element der Gesamtlösung. Sie gewährleistet eine einheitliche Datenhaltung und -pflege für sämtliche Kunden- und Geschäftspartnerdaten.

Als voll integrierte Komplettlösung stellt oscare® diese Daten anhand der GKV-Ordnungsbegriffe (z.B. Versicherungsnummer, Betriebsnummer) für alle Geschäftsprozesse einheitlich und aktuell zur Verfügung.

Daten zur Neuanlage und Änderungen an Geschäftspartnerdaten können sowohl mit SAP, als auch anderen Systemen automatisch ausgetauscht werden. Die Änderung oder Anlage von Geschäftspartnerdaten, wie z. B. Namens- oder Anschriftenänderungen, erfolgt automatisiert über verschiedene Prüfungsverfahren z. B. aufgrund von eingegangenen Meldungen.

Geschäftspartnerrollen zeigen die betriebswirtschaftlichen Beziehungen zwischen dem Krankenversicherungsunternehmen und dem jeweiligen Geschäftspartner an. Im Rahmen des Datenaustauschs kann die Anlage einer Rolle automatisch systemseitig erfolgen.

Datenanlage und Änderungsprozesse können direkt nachvollziehbar und kontrollierbar abschließend bearbeitet werden und stehen allen Anwendern sofort zur Verfügung.

Wiedervorlagen, Nacharbeiten und die nachträgliche Kontrolle der Speicherungsergebnisse entfallen.

lesen KundenbeziehungsmanagementEffektive Prozessunterstützung für individuellen Kundenservice und erfolgreichen Vertrieb

oscare® unterstützt die bestmögliche Gestaltung der Kundenbeziehungen mit modernen Werkzeugen und Methoden. Auf einer zentralen Kundenbetreuungsoberfläche sind die service- und betreuungsrelevanten Informationen aus allen Anwendungen zusammengeführt und stehen jedem Ansprechpartner des Kunden zur Verfügung. Und das einheitlich und prozessspezifisch.

Das Customer Interaction Center (CIC) integriert alle Kontaktwege vom und zum Versicherten. Dabei lassen sich nicht nur Telefonate, sondern auch Briefe, Faxe, persönliche Gespräche oder E-Mails erfassen. Es stellt eine Plattform für ein übergreifendes Handling aller Kommunikationskanäle (so-genanntes Multi-Channel-Management) dar. Gleichzeitig bildet es eine integrierte Absprungoberfläche zu den Fachsystemen wie das Leistungsmanagement oder auch den Beitragsbereich.

Die in der Lösung enthaltenen Schnittstellen gestatten dabei die sichere Übernahme von Bestandsdaten aus Vorgängersystemen und auch den schnellen und sicheren Datenaustausch mit Außendienstmitarbeitern des Vertriebs, Callcenter-Mitarbeitern oder extern angebundenen Dienstleistern. Ausgelagerte Aktivitäten wie Outbound-Telefonie lassen sich so direkt in die Unternehmens-Infrastruktur einbinden.

Durch die effiziente Unterstützung einer individuellen und umfassenden Kundenbetreuung trägt oscare® erheblich zu einer verbesserten Servicequalität bei und unterstützt die Anforderungen moderner Managementprozesse, wie zum Beispiel Managed Care Konzepte.

lesen Meldeverfahren und BestandsführungOptimale Unterstützung der Sachbearbeitung durch gesicherte Daten im Versicherungsverlauf

Das Meldewesen ist der zentrale Ein- und Ausgangskanal für sämtliche Meldungen. Dabei werden alle gesetzlichen Verfahren umgesetzt und unterstützt. Sämtliche externe Meldungen (DEÜV, KVdR, DÜBAK, weitere) werden zunächst entgegengenommen und automatisch auf ihre Plausibilität geprüft. Klärfälle werden durch Workflowsteuerung automatisch anhand der Organisationsstruktur und  durch individuell definierter Unternehmensregeln sofort dem zuständigen Sachbearbeiter zugeordnet und können korrigiert werden.

Die Vermeidung von Dubletten ist ebenfalls durch ergänzende automatische Prüfungen sichergestellt. Der Anstoß zur Änderung oder Anlage von Geschäftspartnerdaten aufgrund von eingegangenen Meldungen, wie z. B. Namens- oder Anschriftenänderungen erfolgt automatisch, ebenso die Weiterleitung von Meldungen an die Rentenversicherung (DEÜV und KVdR), Zahlstellen oder andere Krankenkassen (Kassenwechsel KVdR).

Die Bestandsführung von oscare® umfasst sämtliche Funktionalitäten zum Datenmanagement für die Versicherten. Sie bildet den Versicherungsverlauf in Tatbeständen ab und ist Basis für Beitragsberechnung und Leistungsgewährung.

Die Beitragsberechnung in oscare® ist für Selbstzahler, Rehabilitanden und Versorgungsbezieher realisiert. Sie ist sowohl in der Dialogauskunft und Beitragsauskunft, im Tarifrechner als auch in der Batch-Verarbeitung (tägliche, monatliche Berechnungen) einsetzbar. Neue Versicherungsarten, Versichertengruppen, Beitragssätze oder Besonderheiten erfordern zudem keine spezielle Anpassung der GKV-Branchenlösung.

lesen Beitragseinzug und BeitragszahlungKontenstände in Echtzeit

oscare® unterstützt sämtliche Beitragsbuchungs- und Überwachungsaufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierfür wird in oscare® eine echte Nebenbuchhaltung eingeführt, die alle versicherungsspezifischen Geschäftsprozesse abbildet, die sich auf Ein- oder Auszahlungen von Beiträgen beziehen.

Vorhandene Soll- und Ist-Stände werden so unmittelbar miteinander verglichen und Soll-Salden automatisch durch eingehende Zahlungen ausgeglichen. Durch die Verarbeitung der Daten in Echtzeit stehen Soll- und Ist-Kontenstände so jederzeit aktuell zur Verfügung.

Sämtliche Berechnungen und Überweisungsaufgaben, wie Fälligkeitsdaten, Geldeingangs-
verarbeitungen, automatische Zahlungsanweisungen können hierüber sicher abgewickelt werden.

Zusätzlich unterstützt oscare® auch die Verwaltungsaufgaben gegenüber externen Geschäftspartnern. Hierunter fallen etwa das Abführen der Gesamtsozial-versicherungsbeiträge, die Erstellung der Monatsabrechnung und die Ermittlung der Grundlohnsumme.

Durch die einheitliche Datenbasis entfallen redundante Datenpflege und Mehrfacherfassungen. oscare® bietet zudem eine gute Performance. So können große Mengen an Datensätzen gleichzeitig verarbeitet werden.

lesen LeistungsmanagementLeistungsgewährung schnell und sicher

Die Lösung ist so aufgebaut, dass sämtliche Daten, die zu einem Leistungsfall gehören, direkt in der jeweiligen Fallbearbeitung zugeordnet und zueinander in Beziehung gesetzt sind. Verordnungen sind dabei ebenso erfasst wie Anträge, Kostenvoranschläge, Gutachten, Leistungsentscheidungen, Zahlungen und alle weiteren zu einem Fall gehörigen Informationen.

Über die modernen Workflowtechnologien erfolgt die Zuordnung und Weiterleitung der Leistungsfälle an den zuständigen Sachbearbeiter. Das integrierte umfassende Regelwerk unterstützt die versicherungsrechtliche und leistungsrechtliche Anspruchsprüfung zur Leistungsgewährung und führt die Sachbearbeiter automatisch an die Stellen, an denen ihre Eingaben benötigt werden. Sämtliche Verträge und Gebührenpositionen sind zusätzlich direkt im System hinterlegt und in das Regelwerk integriert.

In den Gebührenpositionskatalogen lassen sich die individuellen und unternehmensspezifischen Attribute sowohl zentral als auch dezentral einpflegen. Bei den Verträgen erscheinen die jeweils aktuell gültigen Preise, sodass bei einer Rechnungsprüfung die Vertragsvereinbarungen leicht mit den Rechnungsdaten abgeglichen werden können. Auch zahlreiche andere Parameter wie Berechnungsvorschriften oder Zahlungsziele lassen sich hinterlegen. So gewinnt die gesamte Fallbearbeitung an Effizienz und Sicherheit in der Prozessausübung.

Die Erfassung von Rechnungen, ob als Einzel- oder Sammelrechnungen, ist mit allen erforderlichen Angaben sowohl manuell als auch über Datenträger möglich. Für die Rechnungsprüfung werden die entsprechenden Genehmigungs-, Vertrags- und Gebührenpositionsdaten automatisch ermittelt und dem vom Leistungserbringer geforderten Betrag gegenübergestellt. Die Zahlung erfolgt direkt aus dem vom System generierten Zahlungsvorschlag und nur dann, wenn dessen Status als „fachlich korrekt“ ausgewiesen ist.

Verschiedene Partner können über Online-Portale direkt in die Infrastruktur der Krankenversicherung eingebunden werden. Möglich sind beispielsweise Ausschreibungsportale für Zulieferer. Die registrierten Nutzer dieser Portale erhalten rollenbasiert Zugang zu verschiedenen Fachanwendungen und Programmen und nehmen ihre Eingaben dort direkt vor. Alle Daten, die in diesen Partner-Portalen eingegeben werden, stehen den Sachbearbeitern sofort in den Anwendungen zur Verfügung.

lesen Controlling und StatistikenGanzheitliche Unternehmenssteuerung durch einheitliche Sicht auf alle Markt- und Unternehmensdaten.

In der Krankenversicherung ist durch den zunehmenden Wettbewerb die intensive Steuerung der unternehmensinternen Prozesse ein wichtiger Erfolgsparameter.

Für oscare® wurde eine umfangreiche Controllinganwendung entwickelt, die die Analyse- und Steuerungsprozesse in der GKV hervorragend unterstützt. Für sämtliche Geschäftsprozesse stehen GKV-spezifische Auswertungsfunktionen und Statistiken zur Verfügung. Diese unterstützen die unterschiedlichen betriebswirtschaftlichen Handlungsfelder einer GKV. Damit wird neben verschiedenen Statistiken und Analysen sowohl die Kostenrechnung als auch das Controlling von Geschäftsprozessen umfassend unterstützt.

Basis ist SAP NetWeaver Business Intelligence als integraler Bestandteil von SAP NetWeaver, das sich für die Controllinganwendungen der GKV als technisch hervorragendes Warehouse bewährt hat. Gerade hier zeigt sich die Bedeutung der Integration in eine Gesamtlösung für die GKV. Ohne intensive Datenselektionen durchzuführen und diese in entsprechende Controllinglösungen zu transportieren, erfolgt über entsprechende automatisierte Prozessketten die Datenversorgung als Teil der Tagesverarbeitung.

Neben der Umsetzung von Controllinganwendungen werden auch die amtlichen Statistiken durch oscare® unterstützt. Zusätzlich zu den in der Lösung bereits enthaltenen Einstellungen und Funktionalitäten lässt oscare® einen hohen Freiraum für kundenindividuelle Entwicklungen zu. Grundlage hierfür ist ein transparentes Datenmodell, das es ermöglicht, in unterschiedlichen Ebenen der Lösung mit eigenen Entwicklungen aufzusetzen. Sämtliche Dateninhalte in oscare® können für Auswertungen und Reportings herangezogen werden. Die Daten werden flexibel sowohl aus der GKV-Branchenlösung als auch anderen Systemen generiert, über verschiedene Bereiche hinweg zusammengeführt und können mehrdimensional ausgewertet werden.