Jetzt wird schneller abgerechnet

Mensch und Meinung

Sandra Villforth, Projektleiterin AMBAV bei der AOK Baden-Württemberg

Der Name ist sperrig, die Ergebnisse allerdings ganz und gar nicht. Das oscare® Modul „Ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung“, kurz AMBAV, beschleunigt das Abrechnungswesen erheblich und optimiert das Prüfwesen. Bei der AOK Baden-Württemberg läuft AMBAV seit dem 1. August im Echtbetrieb. Die dortige Projektleiterin Sandra Villforth erläutert die Vorteile.

Ganz kompakt: Was genau kann AMBAV?
AMBAV kann fast alles: Die Dunkelverarbeitung ist ein großer Bestandteil, bietet moderne und einfache optische Oberflächen und sehr flexible und umfassende Customizing-Möglichkeiten. Das ist gerade in unserem Bereich sehr wichtig, da es immer wieder Änderungen und Neuerungen gibt. Mit dem Programm können unterschiedliche Prüfungen neu definiert werden, um Abrechnungsauffälligkeiten aufzuspüren.

AMBAV gibt es mit unterschiedlichen Funktionen. Welche nutzt die AOK Baden-Württemberg?
Es gibt einen GKV-Standard, einen GKV-plus-Teil sowie einen AOK-exklusiven Teil. Wir nutzen das Komplettpaket.

Seit wann ist die „Ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung“ in Baden-Württemberg im Einsatz?
Produktiv sind wir seit Mitte Mai 2018. Der Pilot startete am 21. August 2017 und endete zum 31. Mai 2018. Im Juni und Juli dieses Jahres gab es noch die reguläre Nachbetreuungsphase, die wir zum Teil aufgrund von Nachlieferungen noch für die Qualitätssicherung nutzten. Seit 1. August sind wir im Echtbetrieb und ich bin mit meiner kompletten Mannschaft wieder in unsere normalen Räumlichkeiten zurückgekehrt und wir gehen unserer gewohnten Arbeit nach.

Waren Sie mit dem Piloten und dem Rollout zufrieden?
Im Großen und Ganzen lief es sehr gut. Da wir eine große Krankenkasse mit sehr großen Datenmengen sind, welche es zu bewältigen gilt, hatten wir allerdings damit in der ersten Zeit besonders zu kämpfen. Es war aber eine bewusste Entscheidung, mit einer Großkasse gleich in die Vollen zu gehen, da bei AMBAV immer große Datenmengen verarbeitet werden müssen. Bei uns sind das etwa 8,6 Millionen Datensätze pro Quartal im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich mit einem Abrechnungsvolumen von etwa 550 Millionen Euro.

Wie groß ist das Interesse von anderen Krankenkassen?
Sehr hoch, wir hatten immer wieder Anfragen für Hospitationen. Inzwischen sind auch bei den AOKs in Niedersachsen und Hessen die Rollouts gestartet.

Wie groß war Ihr Projektteam?
Wir hatten vier Teilprojekte. Der Fokus lag bei den Teilprojekten Ärzte und Zahnärzte. Im zahnärztlichen Bereich waren wir zu dritt, im ärztlichen Bereich waren es fünf Kolleginnen, inklusive der Teilprojektleiter. Je nach Bedarf kamen weitere Projektmitglieder hinzu. Insgesamt waren im Projekt etwa 30 Personen beteiligt.

Seit 1. August sind Sie im regulären Betrieb. Wie läuft es?
Gut. Durch das sehr flexible und umfangreiche Customizing haben wir das Programm sehr genau an unsere Bedürfnisse angepasst. An der einen oder anderen Stellschraube müssen wir noch mal drehen, aber das sind Kleinigkeiten.

Wie viele Beschäftigte arbeiten bei der AOK Baden-Württemberg jetzt damit?
Aktuell so ungefähr 200, wobei nicht jeder alle Funktionen nutzt. AMBAV bietet hier eine gute Möglichkeit zur Steuerung und Nutzung der unterschiedlichen Kacheln über die Vergabe von Berechtigungen. Mit der klassischen Abrechnungsprüfung beschäftigen sich derzeit etwa 16 Mitarbeiter für den ärztlichen und zahnärztlichen Bereich und nutzen AMBAV mit allem, was es kann. Und dann gibt es einzelne Berechtigungen, zum Beispiel den Aufruf von Einzelfallnachweisen, die in anderen Abteilungen verwendet werden.

Sechzehn Beschäftigte sind nicht viele, aber da geht es um richtig viel Geld?

Ressourcen sparen Dank AMBAV

Da geht es um richtig viel Geld. Wir bekommen bei etwa 4,4 Millionen Versicherten etwa 8,6 Millionen Abrechnungen im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich pro Quartal, in denen sich auch viele Auffälligkeiten verbergen. Wir haben mit AMBAV 435 Auffälligkeitsklassen per Customizing definiert. Dahinter verbergen sich unterschiedliche Prüfungen für Abrechnungsverstöße der Ärzte. Da laufen etwa eine Million Auffälligkeiten im Quartal auf, die es zu bearbeiten gilt.

Was muss man sich unter einer Auffälligkeit vorstellen?
Also es gibt unterschiedliche Abrechnungsausschlüsse. Vereinfacht dargestellt, steht im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ zum Beispiel, dass der Arzt die Ziffer A nicht mit der Ziffer B abrechnen darf. Das ist eine Unverträglichkeit, die im AMBAV per Customizing hinterlegt werden kann. Rechnet der Arzt diese Unverträglichkeit trotzdem ab, ist es eine Auffälligkeit, die wir über die KV entsprechend regressieren. Ein weiteres konkretes Beispiel: Beim ambulanten Operieren werden eine Überwachung und eine Anästhesie abgerechnet, ohne dass eine Operation vorliegt. Auch hier sprechen wir von einer Auffälligkeit.

Und hier kommt jetzt AMBAV ins Spiel?
Es gibt immer Fälle, die man nicht mit Prüfungsalgorithmen bearbeiten kann. Die muss ein Mitarbeiter auch mit AMBAV individuell beurteilen. Und dann gibt es in AMBAV die große Stärke Dunkelverarbeitung. Richtig konfiguriert und mit Customizing hinterlegt können wir etwa 320 der 435 Auffälligkeiten maschinell verarbeiten.

Das entlastet die Beschäftigten und spart Zeit.

Eine entspannte Arbeitsatmosphäre wirkt sich positiv auf die Versichertenbetreuung aus

Genau, die Kolleginnen können sich verstärkt auf die schwierigen und außergewöhnlichen Fälle konzentrieren. Ebenso nutzen wir die gewonnenen Freiräume, um neue Prüfthemen zu erarbeiten. Die Zeitersparnis ist unglaublich hoch. Erstens, weil sehr viele Fälle durch die Dunkelverarbeitung automatisch verarbeitet werden und weil die Mitarbeiter sich viele für die Prüfungen notwendige Daten nicht mehr aus unterschiedlichen Systemen zusammensuchen müssen. Vor AMBAV musste man auf unterschiedliche Programme oder Rechenzentrumsselektionen zurückgreifen. Bei Letzterem dauerte die Zulieferung zum Teil zehn Tage und länger. Heute liegen die Auffälligkeiten nach ein bis zwei Tagen vor.

Das hört sich nach viel benötigter Rechenleistung an. Die Performance stimmt?
Die meisten Bereiche sind mittlerweile performant, es gibt allerdings noch Bereiche, in denen wir nachbessern müssen. Die AOK Systems arbeitet mit Hochdruck daran. 2020 läuft unser System komplett unter Hana, spätestens dann soll alles performant laufen. Krankenkassen, die schon komplett auf Hana umgestellt haben, sollten an der Stelle keine Probleme haben.

Viele Prüfungen laufen automatisch und schneller. Gibt es jetzt auch Sachen, die früher überhaupt nicht möglich waren?
Neu ist, dass ich über ein sogenanntes Dashboard grafische Übersichten zu meinen Auffälligkeiten aufrufen kann. Also etwa: die Themen-Bereiche mit den meisten Auffälligkeiten oder die Auffälligkeiten mit dem größten Finanzvolumen. Sehr praktisch ist auch der Detailfilter. Damit kann ich im Vorfeld prüfen, ob es sich lohnt, eine neue Prüfung zu konfigurieren und für das Prüf-Regelwerk anzulegen. An der Stelle kann ich vorab schon einmal die Höhe der möglichen Rückforderung durchspielen.

Noch etwas?
Was uns insgesamt die Arbeit einfach erleichtert, ist, dass alles aus einem Programm gesteuert wird und man dadurch nicht mehr auf andere Anwendungen ausweichen muss. Ich kann eigenständig Selektionen vornehmen und bin an der Stelle nicht auf die Zuarbeit von Kollegen angewiesen. Ich kann also autark arbeiten. Ebenso existiert nun die Möglichkeit, die Zahlungen über Formblatt 3 direkt aus der Anwendung zu steuern. Zudem gibt es eine Unfall-Schnittstelle.

Was muss ich mir darunter vorstellen?
Wir erhalten mit den ärztlichen und zahnärztlichen Abrechnungen auch Unfalldiagnosen oder Unfallkennzeichen übermittelt, für die gegebenenfalls Regressansprüche gegenüber Dritten geltend gemacht werden können. Diese können wir jetzt quasi per Knopfdruck an das Ersatzleistungswesen weiterleiten. Von dort wird dann eine maschinelle Prüfung vorgenommen.

Insgesamt hat das Programm auch eine große strategische Bedeutung. Stichwort Morbi-RSA.
Der Risikostrukturausgleich ist für jede Krankenkasse wichtig. Je genauer die Prüfungen sind, umso genauer sind die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. AMBAV verbessert die Ergebnisse signifikant.

Und wie bewerten die Mitarbeiter das neue Modul?
Ich habe bisher nur positive Resonanz erhalten. Am Anfang ist man immer ein bisschen skeptisch. Aber die Mitarbeiter, die bereits mit AMBAV arbeiten konnten, sind begeistert, weil es im Vergleich zur Altanwendung nur Vorteile bringt. Der Umgang ist einfach und selbsterklärend. Und die neue Fiori-Oberfläche macht das Arbeiten damit viel komfortabler.

Zur Person

Sandra Villforth arbeitet seit 2002 bei der AOK Baden-Württemberg, seit 2006 ist sie in der Servicestelle Abrechnung Ärzte tätig. 2013 wurde sie Teamleiterin im Bereich der Kollektivversorgung inklusive „Formblatt 3“-Zahlungen und ASV-Abrechnung. Zwischen 2010 und 2016 war sie auch Teamleiterin im Bereich Selektivverträge. Von August 2017 bis Juli 2018 arbeitete sie als Gesamtprojektleiterin des Pilotprojekts oscare® AMBAV und war dort außerdem Teilprojektleiterin Ärzte.